Tabac, dépendance et sevrage tabagique


Présentation

Le tabac est une longue histoire, sociale et culturelle. Il a été introduit en France vers 1560. il s'agit d'un produit psycho-actif, c’est-à-dire un produit qui modifie le fonctionnement psychique en agissant sur les cellules du système nerveux central en produisant différents effets : sont modifiés ou altérés,  le fonctionnement mental, entraînant des changements dans les perceptions, l’humeur, la conscience, le comportement et diverses fonctions psychologiques et organiques. Le tabac contient des alcaloïdes, dont le principal est la nicotine qui agit à différents degrés : stimulante, anxiolytique et coupe faim. Présente jusqu’à 4mg dans une cigarette, la nicotine agit au niveau des neuro-médiateurs cérébraux (récepteurs adrénergiques), qui entraîne l’effet psycho-actif mais aussi la dépendance.

La dépendance s’installe donc d’un point de vue physiologique (dépendance à la nicotine), mais aussi d’un point de vue psychologique et comportemental. La seule nicotine n’explique pas l’intensité de la dépendance et il est important dans un cadre thérapeutique efficace de se pencher sur les raisons de cette dépendance autres que purement physiologique.



Questionnaire de comportement tabagique (Gilliard et Coll, 2000, 2001)
Répondre en évaluant de 0 à 3 : 0=pas du tout, 1=plutôt non, 2=plutôt oui et 3=tout à fait
Pas du tout
Plutôt oui
Plutôt non
Tout à fait
1. Je fume automatiquement sans y penser.
=1
=2
=3
=4
2. Je fume pour faire comme les autres
=1
=2
=3
=4
3. Je fume quand je suis anxieux(se), préoccupé(e), inquiet(e)
=1
=2
=3
=4
4. Le plaisir de fumer commence avec les gestes que je fais pour allumer ma cigarette.
=1
=2
=3
=4
5. Dès que je ne fume pas, j’ensuis très conscient(e) et je ne peux contrôler le désir de fumer.
=1
=2
=3
=4
6. Je fume quand je suis en compagnie d’autres fumeurs
=1
=2
=3
=4
7. Je fume quand je me sens triste, déprimé(e)
=1
=2
=3
=4
8. Je prends plaisir à allumer et à tenir une cigarette.
=1
=2
=3
=4
9. Quand je n’ai pas fumé depuis un moment, j’ai vraiment une envie irrésistible de cigarette.
=1
=2
=3
=4
10. Je fume pour en imposer aux autres.
=1
=2
=3
=4
11. Fumer me calme, me détend, me décontracte.
=1
=2
=3
=4
12. J’aime manipuler une cigarette
=1
=2
=3
=4
13. Je prends une cigarette sans savoir pourquoi, sans m’en rendre compte.
=1
=2
=3
=4
14. Je fume quand je fais une pause
=1
=2
=3
=4
15. je fume quand je suis en colère
=1
=2
=3
=4
16. Tirer sur une cigarette est relaxant.
=1
=2
=3
=4
17. Je fume par habitude
=1
=2
=3
=4
18. Je fume pour avoir plus confiance en moi.
=1
=2
=3
=4
19. J’allume une cigarette lorsque je suis tracassé(e)
=1
=2
=3
=4
20. J’ai du plaisir à regarder les volutes de fumée.
=1
=2
=3
=4
21. Lorsque je n’ai plus de cigarettes, il faut absolument que je m’en procure.
=1
=2
=3
=4
22. Je fume pour me donner une certaine contenance.
=1
=2
=3
=4
23. Je fume chaque fois que je suis mal à l’aise.
=1
=2
=3
=4
24. Je trouve beaucoup de plaisir dans l’acte de fumer.
=1
=2
=3
=4
25. Je fume dans les moments d’attente.
=1
=2
=3
=4
26. Je fume pour me donner du courage.
=1
=2
=3
=4
27. Je fume quand je me sens seul(e) pour me tenir compagnie.
=1
=2
=3
=4
28. Quand je me relaxe, j’ai du plaisir à fumer
=1
=2
=3
=4
- Dépendance : 1, 5, 9, 13, 17, 21 et 25
- Dimension sociale : 2, 6, 10, 14, 18, 22 et 26
- Réguler les affects négatifs : 3, 7, 11, 15, 19, 23 et 27
- Hédonisme : 4, 8, 12, 16, 20, 24 et 28

Le questionnaire ci-dessus met en valeur les différents ancrages que peut mettre en place la consommation régulière de tabac : dépendance physiologique, manière d’être et d’évoluer en société, outil de bien-être en cas d’émotions négatives et/ou recherche de plaisir. La dépendance peut être multiple. Cette multiplicité confère au tabac un fort potentiel addictif. Associé à sa dangerosité pour la santé, elle domine en cela les autres addictions à un produit. Les conséquences sur la vie du sujet sont par contre moins importantes que pour drogues ou alcool, qui provoquent une plus forte centration du sujet sur son problème et une importante nuisance aux investissements affectifs et sociaux. Le tabac est en cela redoutable : forte dépendance, risques pour la santé, mais répercussions identitaires et sociales plus minimes. La remise en cause peut donc tarder à se manifester. Une approche pertinente de la dépendance tabagique se penchera sur cette multiplicité de l'apport de la cigarette. Dans le cas contraire, l'échec est fort probable : le sevrage prive la personne de tel ou tel apport de la cigarette, remettant en cause son écologie, son équilibre et favorisant ainsi la rechute.

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Sens, externalité et dépendance

A l’apport en nicotine et l’usage comportemental viennent se juxtaposer différents ancrages qui renforcent la dépendance.

Un des ancrages, puissant est sensoriel. Fumer est une activité qui mobilise les sens :
wL’odorat : d’abord gênante, elle devient vite agréable.
wLe goût : inhaler, avaler la fumée créent un plaisir stimulant.
wLe toucher : la manipulation de la cigarette, du briquet, du paquet… stimule également la sensorialité
wLa vue : la cigarette qui se consume ou les volutes de fumée sont des spectacles appréciés.
La cigarette apporte une mobilisation  sensorielle importante et d’un point de vue général, plus les sens sont sollicités, plus la dépendance est forte.

Dans certains cas, cette stimulation sensorielle peut de plus satisfaire un besoin d’»internalité ». Beaucoup décrivent ainsi le moment de la cigarette : « C’est un moment à moi », expression aussi rencontrée dans certaines compulsions ou impulsions (boulimie, trichotillomanie). En d’autres termes, il s’agit de se retrouver, à travers l’expression la plus ancienne de notre identité : notre fonctionnement sensoriel.  Ce besoin d’internalité est nécessairement générée par une trop forte externalité, ce que certains nomment parfois « hyperempathie ». L’hyperempathie, c’est être absorbé par les autres, le monde extérieur, en s’oubliant soi-même. IL y a là un déséquilibre. Elle ne peut se distancier, ne peut se détacher. La cigarette, à travers une expérience sensorielle interne trouve là une fonction adaptative : J’EXISTE

1) Grâce à la cigarette, la personne retrouve un corps une intériorité, une vie sensorielle, des repères dedans-dehors, une limite moi-les autres.
2) Grâce à la cigarette, la personne trouve également l’occasion de s’affirmer contre l’avis, les dogmes ou injonctions de son entourage, opposition que l’on peut retrouver d’ailleurs dans d’autres domaines de vie. Là aussi, l’usage du tabac prend une connotation existencielle.

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Conséquences sur la santé – quelques chiffres

Le tabac augmente le risque statistique de développer telle ou telle maladie :

w Cancer
- Cancer des bronches : le risque est multiplié par 25 pour un homme qui fume un paquet par jour.
- Cancers des voies aérodigestives supérieures : l’association tabac-alcool multiplie par 3 le risque.
- Cancer de la vessie : le risque est multiplié par 2 chez le fumeur.
- Cancer de l’utérus : le risque est multiplié par 3

wMaladies respiratoires
Bronchite chronique (5 à 6000 décès par an en France)
L’arrêt du tabac stoppe l’évolution de la maladie.

wProblèmes cardiaques et artériels
- Artérite : Le tabac provoque 90% des artérites survenues avant l’âge de 65 ans.
- Angine de poitrine – Infarctus : risque multiplié par 30
- Accidents vasculaires : le risque est multiplié par 3. L’arrêt du tabac provoque le retour du risque à la normale, après 1 an.

wSexualité
Risque d’impuissance organique augmenté de 37%

wAccidents de la route : 5% des accidents au moins imputables au tabac (hypertentsion artérielle, accélération cardiaque, enfumage et somnolence, rétrécissement du champ visuel, inattention…)

wTabagisme passif
è Chez le fœtus :
- Surmenage cardiaque pendant 20 minutes après la cigarette
- Retard psychomoteur moyen de 4 mois
- Augmentation du taux de mort subite
- Poids léger du bébé.

èChez l’enfant :
- Altération du développement bronchique
- Aggravation de difficultés respiratoire (asthme…)
- Augmentation des bronchites, toux, otites, laryngites…

è Chez le conjoint :
- Cancer du poumon est multiplié par 2
- Cancer de l’utérus multiplié par 3


 
 

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Avantages de l’arrêt du tabac

Les avantages pour la santé de l’arrêt du tabac sont donc nombreux :

Dans les jours suivant l'arrêt, goût et odorat se développent.
En quelques jours, la circulation s'améliore, rendant marche, course plus faciles.
Forme physique et forme respiratoire s'améliorent en quelques mois (toux, respiration sifflante, ... disparaissent).
Après un an d'arrêt, le risque de problème cardiaque est divisé par deux par rapport à un fumeur.
En arrêtant de fumer, le risque de cancer diminue (divisé par deux en 10 ans).
En arrêtant, quelque soit l'âge, on augmente son espérance de vie moyenne (de 5 ans en arrêtant à 35 ans).
Le risque de problème cardiaque (2 fois plus quand on fume) diminue pour être similaire à quelqu'un qui n'a pas fumé après 15 ans d'arrêt.
Le risque du cancer du poumon (du à 90% à la cigarette) lui aussi diminue (de moitié après 10 ans d'abstinence).
On participe à la santé de ses enfants (infections respiratoire, développement...)
On diminue risques d'impuissance pour l'homme, d'infertilité pour la femme.

A la liste ci-dessus s’ajoutent d’autres avantages non négligeables (liste non exhaustive)

- développement de l'estime et de la confiance en soi à travers une expérience d'efficcité personnelle.
- sentiment de liberté personnelle (quitter la dépendance)
- liberté et quiétude quotidienne (ne plus chercher, anticiper, traquer le bureau de tabac du dimanche soir, avoir froid sur les balcons...)
- montrer l'exemple aux enfants qui modélisent les adultes
- montrer à d'autres dépendants (cigarette ou autre) que c'est possible.
- sentir bon, dents blanches, haleine agréable, joli teint...
- retrouver le gout et l'odorat
- faire des économies
- meilleur rendement physique
- meilleur rendement intellectuel
- moins de stress à moyen terme
- ...
 
 

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Remise en cause des arguments pro-cigarette

1) Fumer une cigarette est agréable. C'est un fait. Le fumeur évoque la notion de plaisir, bien que : 
- Comme dans toute addiction, le plaisir diminue au cours des années
- Si on y prête attention, les cigarettes-plaisir sont peu nombreuses dans une journée.

2) Fumer est un plaisir. Les meilleures cigarettes sont souvent celles qui viennent après un moment d'abstinence,. Le corps est en léger manque. C'est la réponse à ce manque, le rétablissement d'un équilibre qui est agréable. C'est d'ailleurs le principe d'une dépendance. Fume-t-on pour être bien ou pour ne pas être mal? (répondre à un besoin de l'organisme). En fait, pendant la cigarette, on compense le manque et on accède ainsi à l'état que l'on vit en permanence... si on ne fume pas.

3) Le geste est agréable. Certes il est agréable de s'occuper les doigts. En même temps, tous les non-fumeurs disent avoir vite oublié cette notion de geste, si importante avant d'arrêter.

4) Fumer calme, fumer aide la concentration, ... : ces idées sont très fortes. La cigarette est un outil. Mais là encore, comme dans toute dépendance, lorsque l'on fume, on comble le manque de l'organisme, qui se sent momentanément mieux et va être plus détendu, concentré... Mais cet état est transitoire, jusqu'au prochain manque... On peut également noter qu'après les premières semaines de sevrage, toute personne est généralement moins stressée ou anxieuse qu'avant le sevrage. La cigarette n'était donc aucunement un calmant sauf un calmant transitoire et illusoire de l'état de manque.

5) La cigarette apporte dans les moments de détente et dans les moments de stress, la cigarette apporte dans les moments de concentration et dans les moments de rêverie... : une même substance ne peut apporter dans des situations et contextes opposés.

6) La cigarette est une manière d'être sociale : oui, mais fumer s'apparente de plus en plus à se désociabiliser. De plus, quel plus bel exemple d'affirmation de soi que d'arrêter de fumer?

7) La cigarette est un coupe-faim : c'est exact, mais à l'heure d'arrêter de fumer, on peut tout à fait envisager des stratégies qui permettent de prévenir une prise de poids éventuelle.
 
 

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Niveaux de changement et motivation

La dépendance tabagique et la difficulté à s’en libérer témoignent d’un écueil souvent rencontré en thérapie : dans de nombreux cas, une intervention au niveau conscient du problème ne suffit ou aura l’effet d’un coup dans l’eau.
 
w Les niveaux logiques
(Action, pensée, changement)
 
Terme barbare (du à Robert Dilts(1)), il s’agit de strates internes de l’individu construisant son rapport au réel. Les niveaux sont au nombre de six :
1. L’environnement : où je suis ? Où, quand, comment ça se passe ?
L’environnement : nous sommes en interaction. Il agit sur nous, nous pouvons agir sur lui, le modifier. L’environnement va être familial, professionnel, social. L’environnement n’est pas extérieur, nous en faisons partie.
2. Comportement : ce que je fais. 
Quelle actions, quelles paroles?
Comportement : c’est ce qui nous permet d’agir sur notre environnement. Manière de se comporter, de s’exprimer, c’est ainsi que l’autre construit une image de nous.
3. Capacité : ce que je peux. 
Comment faire ? 
Capacités : nous les employons pour agir sur notre comportement, au moyen de stratégies, savoir-faire, connaissances innées et acquises.
4. Croyance : ce que je crois. 
Pourquoi faire cela ? 
Croyances, valeurs : ce qui est important pour moi  et ma manière d’interpréter ce qui se passe.
5. Identité : ce que je suis. Comment suis-je dans ce que je fais ? Est-ce en accord avec moi-même?Identité personnelle, conscience de moi-même, du rôle que l’on joue.
6. Appartenance, réalisation : ce à quoi j’appartiens, ce que je réalise. Avec qui ? Pour qui ? Ce qui donne un sens à ma vie. Conscience du moi dans un tout (culturel, social, spirituel…)
wConfusion des niveaux logiques
Le tabac est dangereux pour la santé. Même la civilisation la plus reculée est à présent plus ou moins au courant. Coller des étiquettes sur les paquets, stigmatiser ou terroriser sont des approches qui ne semblent guère faire évoluer une bonne partie de la population. Il s'agit là d'une erreur stratégique assez fréquente. Prenons quelques exemples en référence avec le tableau des niveaux logiques ci-dessus :

- Exemple 1 : un enfant ne tient pas en place, gesticule… (niveau du comportement). Pour le faire changer, on va lui dire par exemple : « Tiens toi tranquille, assieds-toi. » (intervention au même niveau, comportemental). L’enfant, une fois sur deux ne se calme pas et à plutôt tendance à accentuer ses comportements. Si on intervient au niveau supérieur (capacités), on a plus de chances d’obtenir  l’effet attendu. En mettant au défi par exemple (« Je ne sais pas si tu es capable de rester tranquille... ») ou en développant les capacités de l’enfant à rester tranquille, se calmer…

- Exemple 2 : Quelqu’un dit : « je suis nul en maths » (niveau des capacités). En lui disant « Mais non, tu es capable » (intervention au même niveau, celui des capacités), l’effet sera à peu près nul. C’est au niveau supérieur (celui des croyances) que la résolution va s’obtenir, en permettant à la personne de faire évoluer ou changer sa croyance et ainsi de devenir accessible à une progression (capacités) en mathématiques. Si la croyance ne change pas, tous les cours particuliers du monde ne changeront pas grand chose au problème.

Les fumeurs savent bien que le tabac est dangereux (niveau de l'identité). Ecrire « fumer tue », ou encourager les fumeurs à arrêter pour prendre soin de leur santé, c’est la plupart du temps intervenir au même niveau (identité) c’est-à-dire de manière potentiellement inefficace (voire aggravante, car la stagnation des solutions à une dépendance entraîne généralement une évolution négative).
 

w Niveaux logiques et motivation
La personne qui veut arrêter de fumer présente par exemple assez fréquement des motivations conscientes, officielles situées à un niveau identitaire.
Le développement pour être motivant, pour permettre à la personne de « sortir » d’elle-même, doit se situer au niveau supérieur :

Exemples : « - C’est mauvais pour la santé (niveau de l'identité)
- Et qu’est-ce que vous pourriez envisager de différent en étant en bonne santé. Peut-des choses que vous pourriez faire, ou peut-être en tant que père de famille ? (réalisation, appartenance)

- « Ca me permettrait d’être plus riche (niveau de l'identité)
- Et être plus riche vous permettrait de réaliser quoi ? » (réalisation, dépassement de soi)

- « Je sentirai moins mauvais (niveau de l'identité)
- Et que ça vous permettrait de changer ou d’obtenir quoi de différent et de nouveau dans vos relations ? » (appartenance, réalisation)

Un individu n’est pas nécessairement motivé par être en bonne santé, sentir bon ou faire des économies. Il est boosté par un objectif de réalisation personnelle, de dépassement de soi ou/et d’appartenance, quelque chose qui va au-delà de la notion d’individu. Si la motivation s’installe à ce sommet, le changement trouve dans ces objectifs un vecteur efficace et puissant.

Les motivations personnelles ainsi que les émotions qu'elles génèrent sont le moteur du changement, le rendent possible. Dans un domaine ou la dépendance est forte, il convient de mettre la personne en contact avec ses aspirations les plus profondes, le plus souvent inconscientes. C'est le rôle du thérapeute d'aider le consultant à les mettre à jour pour permettre le changement.

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Dépendances et recadrage

Recadrer une situation ou un comportement, c’est changer le point de vue sous lequel on les observe.

Une étape importante dans la résolution d’un trouble du type dépendance tabagique est la mutation cognitive qui concerne le symptôme. Tout comportement a une fonction en lui-même et est orienté vers une intention positive. On met en place un comportement ou une compulsion à un moment où, pour s’adapter à la réalité de ce que l’on vit, on n’a pas de meilleure solution à disposition. La dépendance à son origine à une fonction positive et adaptative (se calmer, être à l’aise en société, ressentir du plaisir, se concentrer…). Or comme pour la plupart des dépendances, le fumeur n’arrête pas d’entendre que c’est mal de fumer, que c’est dangereux, irresponsable… Il y a là une impasse entre la fonction interne (positive) et le retour qui en est fait, a fortiori dans une société judéo-chrétienne.

Pour remettre en cause la dépendance, on a besoin d’établir un dialogue. Un dialogue avec la partie de l’individu qui a mis en place la dépendance et non pas celle qui dit que c’est dangereux… et qui n’a aucun pouvoir sur la dépendance (on voit là d’ailleurs la pertinence des campagnes agressives actuelles ou du moralisme). Pour travailler avec une partie dépendante d’un individu, il faut l’accepter, l’intégrer et lui reconnaître son droit à s’exprimer.

On peut considérer l'être humain comme une boule aux multiples facettes. Ces facettes, parties existent et évoluent en inter-relation pour construire et développer une personnalité. La partie qui a mis en place la dépendance est dissociée des autres parties de la personnalité. C'est pour cela qu'on entend souvent, dans le cadre des dépendances, des réflexions du type : "je ne contrôle pas », « ça s’impose à moi »…"... La partie est dissociée, donc incontrôlable et inaccessible. Reconnaître une intention positive à la partie qui met en place la  dépendance, c’est l’accepter, l’intégrer c’est-à-dire la réassocier. Si il n’y a plus mise à l’écart, dissociation, un dialogue devient possible. On peut alors réintroduire ou construire un dialogue interne entre les différentes parties et la construction de nouvelles solutions.

Dans de nombreux cas, la dissociation pérennise, entretient le trouble et crée la difficulté thérapeutique : on ne communique pas ou peu avec la partie concernée, plus ou moins inconsciente et possédant les solutions. Rétablir le contact avec la « partie dépendante » suffit souvent à résoudre le trouble. « Reconstruite », en contact avec sa totale intégrité, la personne trouve en elle les moyens et ressources de remettre en cause le trouble, de générer de nouvelles solutions respectant l’intention positive de départ mais adaptées au bien-être (ce que l'on nomme recadrage).

L’hypnose ericksonienne est un outil privilégié de cette reconstruction à travers une collaboration interne et de ce changement. Le conscient en recul, on a accès à ces parties inconscientes, on peut les mobiliser et les guider en leur offrant les outils de cette restructuration interne.
 
 

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